2025年3月10日23时12分许，阳泉煤业集团安泽登茂通煤业有限公司（以下简称登茂通煤业）二采区2208进风巷闭墙外15m处发生一起一般机电事故，造成1人遇难，直接经济损失376.5万元。事故发生后矿方迟报。

　　事故调查组对登茂通煤业综采队机电副队长移送司法机关依照法律来追究刑事责任。对其他 12 名责任人分别给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理，其中，登茂通煤业 7 人，太原煤气化公司3 人，安泽县应急管理局 2 人。

　　登茂通煤业位于临汾市安泽县唐城镇上庄村，隶属于太原煤气化，沙钢矿业投资有限公司控股 51%、山西金德源投资管理有限公司占股 36.26％、王梁虎占股 8.93％、丁秀珍、段伦豹和张杰各占股 1.27％，为省属国有重点煤矿，由安泽县应急管理局负责安全监管。

　　2009 年 11 月，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组以晋煤重组办发〔2009〕69 号文件批准由原山西安泽太岳煤业有限公司、山西安泽岭底煤矿有限公司和山西登茂通煤业有限公司整合为阳泉煤业集团安泽登茂通煤业有限公司。矿井于 2011 年8 月开工建设，2015 年 4 月转为生产矿井。2021 年 4 月，山西省国有资本运营有限公司以晋国资运营函〔2021〕125 号文件批复华阳新材料科技集团所属 9 家子公司管理权移交晋能控股集团。2021 年 7 月 12 日，晋能控股集团以晋控煤业党发〔2021〕- 3 -65号文件批复沙钢矿业投资有限公司整体划归太原煤气化管理，以上两次移交均包括登茂通煤业。

　　矿井井田面积 10.7468km2，批准开采 2#-10#煤层，现设计开采 2#、3#煤层，设计生产能力 90 万吨/年，高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，2#、3#煤层均为不易自燃煤层，煤尘均具有爆炸性。正常生产矿井，证照齐全、有效。矿井于 2021 年 9 月通过一级安全生产标准化矿井检查考核，2024 年 5 月直接延期。

　　《营业执照》统一社会信用代码为 18P，法定代表人孙玉民，有效期自 2012 年 8 月 21 日至长期。

　　主要负责人孙玉民《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号为 610，有效期自 2024 年 8 月 30 日至 2027年 8 月 29 日。

　　矿井实行矿、部室、队组三级管理，设有党总支书记（兼董事长、总经理、矿长）、生产副总经理、总工程师、纪检委员、机电副总经理（兼工会主席）、安全副总经理、经营副总经理、首席财务官、通风区长（兼总经理助理），各专业副总工程师共 6名；设有生产技术部（调度）、机电管理部、地测防治水部、通风区、安全环保部共 5 个安全生产管理部门和营销供应部、计划财务部、综合办公室、人力资源部等 9 个事务性机构；矿井设有综采队、综掘队、机电队、运输队、通风队、探放水队、安全检查队、洗煤厂（坑口）8 个队组。矿井在册职工 613 人。

　　矿井按“三八制”组织作业，夜班生产作业时间为 00:00—8:00；早班作业时间为 8:00—16:00；中班生产作业时间为 16:00 —24:00。

　　2025年3月10日14时30分许，综采队队长王软林主持召开四点班班前会，当班出勤25人，班前会安排副队长王伟、班组长李祥南、张某某（电气作业工兼转载机司机）、李小林（负责处理胶带输送机机头大块矸石）、王红云（胶带输送机司机）等15人在2209综采工作面进行采煤作业，副队长马兵兵等9人在2206工作面来安装作业，机电副队长田星星巡回检查。

　　15时30分许，综采队职工先后从副立井入井，16时许到达现场后正常开机作业。18时许，田星星在2206工作面切巷巡查发现：2206工作面37kw绞车因供电距离长造成电压降大启动不正常，随后于19时30分许到达2209胶带输送机机头联巷处查看2208工作面回撤出的移动变电站，后前往2209工作面巡查。22时09分在2209进风巷设备列车处向王软林电话汇报现场情况，商定由四点班电气作业工张某某拆除2208工作面回撤出的移动变电站，再将移动变电站和供电电源线进风巷以解决供电问题。

　　22时20分许，田星星到达2209切巷与班组长李祥南沟通调整张某某工作，在2209辅助进风巷转载机头处安排张某某去拆移动变电站。

　　22时34分，张某某、田星星先后到达2#移动变电站处，先拆除2#移动变电站低压侧电缆，22时40分田星星离开后出井。22时44分，2209辅助进风巷胶带输送机停机，李小林打扫巷道卫生行至2#移动变电站附近。23时04分许，张某某到2#移动变电站高压侧开盖，张某某叫李小林过来帮忙，李小林先在2#移动变电站高压侧喇叭嘴卸螺栓，完成后又到2#移动变电站低压侧前面的开关处卸喇叭嘴螺栓。23时08分，王红云到达2#移动变电站处看见张某某在高压侧作业，随后前往胶带输送机机头处。

　　23时12分许，李小林突然听到异响，同时巷道照明停电，发现1#移动变电站和2#移动变电站中间有灯光，前去查看发现张某某头朝行人侧，脚朝巷帮仰面躺在地上，安全帽掉在旁边。

　　李小林到达张某某跟前，呼喊其名字，发现没反应，又赶紧呼喊王红云过来。王红云到达 2#移动变电站处，看到张某某有微弱出气、牙齿紧咬舌头、眼睛微睁，随即掐其人中舌头缩回口中，揪耳垂、喊名字均无反应，把安全帽垫在其头下。然后王红云去2209 胶带输送机机头打电话叫工作面工友出来帮忙，又电话联系王软林告知事故情况；李小林则跑去 2209 进风巷设备列车处拿担架。

　　23时30分，综采队副队长王伟等人先后到达事发地点，王红云在胶带输送机机头处找到一片钢筋网，王伟等人将张某某的腰带（含定位、卡头灯、自救器）卸掉，将其放在钢筋网上抬运出井。

　　23时43分，值班长（机电副总经理）张爱保接到生产技术部（调度）副部长郭斌斌电话汇报事故后，启动应急救援预案，通知矿主要领导及部室有关人员、矿医疗室医护人员，拨打 120急救电线分，张某某从副立井被抬出井，王软林对其进行了人工呼吸，机电科长宋健对其做了心肺复苏，矿医疗室医护人员李学科对其检查了脉搏、心跳、呼吸、血压，均没有，随后在张某某臀部注射一支 0.375g （中枢神经呼吸）。

　　0时30分许，王软林等人在井口将张某某抬到矿上白色依维柯货车（车牌号晋 L3287C，司机刘艳军）车厢内离矿，王伟、王软林、田星星、马兵兵坐车厢内陪同，运输副总郭宏勇、宋健、李学科在后排座乘车同行，安全环保部主任工程师赵秉文和机电副总经理张爱保驾私家车跟随，在东湾三岔路口遇见唐城镇卫生院救护车（救护车医生成志刚、护士尚丽），随即将张某某抬移到救护车上，到达唐城镇卫生院门口时医生成志刚告知伤者已无生命体征，唐城镇卫生所不予接收。随后将伤者送往安泽县中医院，中医院医生李春生告知赵秉文，伤者已死亡，最后又将张某某送往安泽县殡仪馆。

　　23时43分，生产技术部（调度）副部长郭斌斌电话向值班长（机电副总经理）张爱保汇报事故。

　　事故发生后，现场人员及时向队组领导和调度室汇报事故情况并积极组织抢险救援，将伤者运送出井救治；调度室值班人员接到事故报告后及时通知矿井主要领导、分管领导及相关部室有关人员，拨打 120 急救电话协调相关事宜，但矿井主要负责人未及时上报事故情况。

　　登茂通煤业《事故隐患排查治理制度》规定，董事长（总经理）每月组织分管副总经理及事故隐患排查治理领导小组成员对重大安全风险管控措施落实情况、管控效果及覆盖生产各系统、各岗位的事故隐患开展一次排查；分管采掘、顶板、机电运输、一通三防、地测防治水工作的副总经理每半月至少组织有关专业人员对覆盖分管范围内的重大安全风险管控措施落实情况、管控效果和事故隐患进行一次全面排查。

　　登茂通煤业《周安全活动日实施办法》规定，每周四为周安全活动日，安全环保部牵头组织，由董事长（总经理）亲自安排部署、全程参与，分管副总经理、副总工程师、业务部室负责人全部参加，开展井上下全覆盖安全大检查。经查，自 2024 年 12 月 1 日至 2025 年 3 月 10 日事故发生前：

　　（1）董事长（总经理、矿长）组织分管负责人及相关业务部室、各队组对重大安全风险管控措施落实情况、管控效果及覆盖生产各系统和各岗位的事故隐患排查 4 次，检查次数符合标准要求，查出隐患 84 条，所查隐患均与本起事故无关。

　　（2）各分管负责人组织有关人员对覆盖分管范围的重大安全风险管控措施落实情况、管控效果和事故隐患排查 24 次，检查次数符合标准要求，查出隐患 184 条，所查隐患均与本起事故无关。

　　（3）安全环保部牵头组织，董事长（总经理）、分管副总经理、副总工程师、业务部室负责人参加的周安全活动 13 次，检查次数符合标准要求，查出隐患 256 条，所查隐患均与本起事故无关。

　　（1）综采队电工违章操作，未按照《煤矿安全规程》第四百四十二条规定执行停送电检修制度，在未切断上级电源的情况下，打开移动变电站高压真空开关接线腔上盖，也未执行验电、放电规定；未按照《煤矿安全规程》第四百四十三条规定穿戴绝缘手套、绝缘靴。

　　（2）综采队机电副队长违章指挥，违反《煤矿安全规程》第四百八十一条规定，在未办理工作票和施工措施的情况下安排职工拆卸移动变电站 10kV 高压电缆。未执行登茂通煤业《机电管理制度》（登茂通字〔2024〕24 号）中《电气安全管理规定》，作业未完成提前离岗，未在现场履行安全监护职责。

　　（3）综采队未执行《2#煤层二采区 2208 综采工作面拆除、运输技术措施》（登茂通 2431）有关要求，对 2208 工作面移动变电站及时回撤出井，调度室、机电管理部未跟踪落实，日常业务管理存在漏洞。

　　（4）综采队未严格执行《煤矿安全规程》第四百八十三条规定，2025 年 1-3 月份未对采掘工作面配电点所有电气设备每月进行 1 次防爆性能检查。未严格执行登茂通煤业《机电管理制度》（登茂通字〔2024〕24 号）中《井下电气设备开盖检查管理办法》关于定期开盖检查的相关规定，2025 年 1-3 月份未对采掘工作面配电点所有电气设备每月进行 1 次开盖检查。

　　（5）矿井安全生产管理人员和相关安全生产管理部门日常安全检查和监督不到位，未发现综采队无工作票作业、高压设备检修不执行停送电制度、设备不执行月检制度等问题，开展反“三违”、安全警示教育培训不到位。

　　（6）矿井未落实“无监控不作业”要求，未在人员临时作业地点安设视频监控设备。

　　太原煤气化公司建有《生产安全事故隐患排查治理办法》等安全管理制度，安全监管中心每月不定期开展综合安全督查，安全包保督导组每月组织对登茂通煤业开展一次全覆盖安全大检查，公司每季度对登茂通煤业开展一次业务保安专项检查。自2024年12月1日至2025年3月10日事故发生前，安全监管中心检查3次，共查隐患42条；安全包保督导组检查4次，共查隐患137条；公司业务保安专项检查1次，共查隐患79条，各类检查次数均符合相关规定，所查隐患均与本起事故无关。

　　（1）太原煤气化公司监督检查不力，对登茂通煤业机电设备管理、停送电业务监管不到位。

　　（2）太原煤气化公司对登茂通煤业反“三违”、安全警示教育培训等安全管理工作监督不力。

　　依据 2024 年 6 月 1 日《山西省人民政府办公厅关于印发山西省矿山安全监管专员制度的通知》文件要求，监管专员在本级矿山安全监管部门的领导下，负责专职履行矿山安全常态化监管职责。监管专员一般都会采用远程监管和现场检查相结合的方式对矿山企业实施常态化监管。远程监管每周不少于 3 次。每周对煤矿至少巡回检查一次。

　　2025 年 1 月 2 日山西省安全生产委员会办公室 山西省应急管理厅 2025 年第 1 号公告，登茂通煤业安全监管专员为赵鹏飞、王建红。自 2025 年 1 月 2 日至 2025 年 3 月 10 日事故发生前，安全监管专员检查 8 次，检查次数符合相关规定，下达意见书 8 份，排查隐患 85 条，所查隐患均与本起事故无关。

　　对登茂通煤业日常检查不严不细，未发现该矿无工作票检修、高压设备检修不执行停送电制度、机电设施不执行月检制度、“三违”行为多发、安全警示教育培训不到位等问题，安全监督失管失察。

　　综采队机电副队长在无工作票和施工措施的情况下违章指挥职工拆卸10kV移动变电站高压电缆，电气作业工未切断上级电源，打开高压真空开关上盖时触电致死。

　　（1）现场“三违”行为多发。一是现场作业人员违章操作，拆除高压设备前未执行停送电检修制度，未穿戴绝缘手套、绝缘靴，未执行验电、放电规定。二是监护人员未严格履行安全监护职责，作业未完成提前离岗。

　　（2）机电管理制度执行差。综采队未严格执行《煤矿安全规程》和登茂通煤业《机电管理制度》中关于定期开盖检查的相关规定，未对工作面配电点所有电气设备每月进行1次防爆性能检查。机电管理部对综采队使用、维护、管理机电设施监督指导不到位，未落实“无监控不作业”要求，未在人员临时作业地点安设视频监控设备。

　　（3）生产组织管理存在漏洞。综采队未执行《2#煤层二采区2208综采工作面拆除、运输技术措施》，在2208工作面回撤结束后未按要求将移动变电站回撤出井，调度室、机电管理部也未跟踪落实。

　　（4）日常安全管理缺失。未落实矿井安全生产规章制度和操作规程，未发现无停送电审批单、无工作票作业、高压设备检修不执行停送电制度、设备不执行月检制度等隐患问题，隐患排查不深入、不细致。对职工安全生产教育培训不力，对无工作票拆除高压设备的违章指挥、违章作业行为失管。

　　（5）上级主体企业安全检查指导不力。太原煤气化公司对登茂通煤业机电设备管理、停送电业务检查指导不到位，对矿井反“三违”、安全生产教育等工作监督不力。

　　（6）地方安全监管部门监管不到位。安泽县应急管理局对登茂通煤业日常安全管理、安全生产教育培训、反“三违”等工作监管不力。

　　事故调查组对登茂通煤业综采队机电副队长移送司法机关依照法律来追究刑事责任。对其他 12 名责任人分别给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理，其中，登茂通煤业 7 人，太原煤气化公司3 人，安泽县应急管理局 2 人。

　　登茂通煤业井下发生一起一般责任事故，造成 1 人遇难，对登茂通煤业处人民币壹佰万元整（¥1,000,000.00）的罚款。

　　登茂通煤业要在赴朔州东易煤业有限公司学习“锁文化”安全管理模式的基础上，制定应用实施方案，细化管理办法和执行手册，从技术装备、作业流程、考核管理进行全链条规范落实，确保机电检修作业全方面实行“上锁”管理，通过“谁检修、谁停电、谁挂牌、谁上锁、谁送电”的操作的过程，将供电检修全过程一“锁”到底，切实提升机电设施精细化管理水平。

　　登茂通煤业要严格落实设备定检制度，每月对井下电气设备做防爆性能检查，检查结果记入专用记录簿；要规范高压作业管理，所有高压设备检修必须办理停送电审批单、工作票、编制专项安全技术措施；要严格规范操作，检修或者搬迁电气设备，必须切断上级电源，一人监护一人操作，并进行验电、放电。

　　登茂通煤业要深入开展“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动“回头看”，扎实开展反“三违”活动，对带电检修、无票作业等严重“三违”行为做到“零容忍”。

　　登茂通煤业要深刻吸取事故教训，常态化开展安全警示教育，反复观看、反复学习《黑色三分钟生死一瞬间》系列视频教材，确保职工真正“看明白、想明白、干明白”，从思想根基上提升安全意识和安全素养。

　　登茂通煤业要严格依照国家矿山安全监察局《煤矿工业视频安装及联网接入规范(试行)》和国家矿山安全监察局山西局《关于在煤矿重要作业场所增设完善视频监控的通知》要求，改造、增补高清智能视频设备，结合煤矿实际修订完善相关管理制度，维护好、使用好现有视频监控设备，真正的完成有人作业场所视频监控全覆盖，构建“无监控不作业”、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境，切实推动从业人员“上标准岗、干标准活”。

　　登茂通煤业要增强依法办矿、依法管矿意识，加强对事故报告有关法律法规的学习，发生意外事故要按规定及时准确如实上报事故情况，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。

　　晋能控股集团有限公司及太原煤气化公司要逐步强化煤矿上级企业安全管理责任，对所属煤矿严格落实安全生产包保管理，健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，严格落实各岗位安全生产责任制。要全面强化机电安全管理，督促所属煤矿全面实施“锁文化”安全管理模式，严格大型机电设施、高压电气设备在用状态管理，加强电气作业工安全教育培训，深化反“三违”专项整治，不断夯实煤矿安全基础。

　　安泽县人民政府及县应急管理局要切实履行属地安全监管责任，提升煤矿安全监管队伍执法能力，加强安全监督检查，保持惩治违背法律规定的行为高压态势。